Anerkennung IdS

Antrag auf Anerkennung des interdisziplinären Schwerpunkts Palliativmedizin

Für die Einreichung des Antrages werden folgende Dokumente benötigt: Bestätigung der praktischen Weiterbildungen, Bestätigung des Fremdjahres (optional), Bestätigung der theoretischen Weiterbildung, Bestätigung über die bestandene Prüfung, Logbuch, Nachweis des Kongressbesuches.

Antragsformular

Antrag

Ich möchte einen Antrag stellen auf

Anerkennung des interdisziplinären Schwerpunkts Palliativmedizin

Personalien

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Titel

Vorname*

Nachname*

Facharzttitel*Bitte beachten Sie Ziff. 2.1 des Programms Palliativmedizin

Strasse / Nr*Privatadresse

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Telefon*

E-Mail*

Korrespondenzsprache*

Zusätzliche Informationen

Akademischer Titel 1

Akademischer Titel 2

Akademischer Titel 3 Die angegebenen Titel (mit Ausnahme Stufe MSc/MAS) werden im Diplom aufgeführt.

Facharzttitel 1

Facharzttitel 2

Zusatzqualifikation 1

Zusatzqualifikation 2

Geburtsdatum

GLN

FMH ID

Praktische Weiterbildung 1

Name des Tutors

Anzahl Monate

Datum von

Datum bis

Stellenprozent

Weiterbildungsstätte

Praktische Weiterbildung 2

Name des Tutors

Anzahl Monate

Datum von

Datum bis

Stellenprozent

Weiterbildungsstätte

Praktische Weiterbildung 3

Name des Tutors

Anzahl Monate

Datum von

Datum bis

Stellenprozent

Weiterbildungsstätte

Weitere Kriterien

Fremdjahr in*Bitte beachten Sie Ziff. 3.1.1 in der Checkliste

Theoretische Weiterbildung*Bitte beachten Sie Ziff. 3.1.2 in der Checkliste

Logbuch abgeschlossen am*Bitte beachten Sie Ziff. 3.2.2 in der Checkliste

Besuchter Kongress*Bitte beachten Sie Ziff. 3.2.3 in der Checkliste

Dokumente

Wenn gewünscht, können Sie bei jedem Feld mehrere Dateien gleichzeitig auswählen. PDFs von gedruckten Dokumenten erstellen Sie am einfachsten auf Ihrem Handy, z.B. mit den Apps Adobe Scan, Genius Scan, Apple Notizen oder Google Drive.

Bestätigungen der praktischen Weiterbildung*

Bestätigung des Fremdjahres

Bestätigung der theoretischen Weiterbildung*

Bestätigung Prüfung interdisziplinärer Schwerpunkt Palliativmedizin*

Logbuch*

Nachweis des Kongressbesuchs*

Weitere Dokumente

Kosten

Mitgliedschaft

Ich bin nicht Mitglied bei palliative.ch Kosten = CHF 700.00

Ich bin bereits Einzelmitglied Kosten = CHF 500.00

Gebühr CHF

Abschluss

Bemerkungen

Ort und Datum*

Bestätigung *

Hiermit bestätige ich, dass ich die im Programm interdisziplinärer Schwerpunkt Palliativmedizin verlangten Anforderungen, insbesondere die geforderten Lernziele und Kompetenzen erfüllt habe.

Ich habe von der Datenschutzerklärung Kenntnis genommen und stimme ihr zu.*