Recertification formation approfondie interdisciplinaire

Demande de recertification de la formation approfondie interdisciplinaire en médecine palliative

Demande

Je souhaite faire une demande de

Recertification (formation continue) de la formation approfondie interdisciplinaire en médecine palliative

jusqu’au

Période de formation continue de

Informations complémentaires

Date d’obtention du titre tfai

Date de la dernière recertification

Date de naissance

GLN

ID FMH

Situations particulières (pause / congés / interruption)

Oui

Période : du

jusqu'à

Preuve

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Aux attestations, nous vous prions de joindre un listing des formations (docx) continues réalisées

Date / période
Lieu
Intitulé exact de la formation / manifestation
Crédits attribués (médecine palliative spécialisée)

Certificat de formation continue – Veuillez noter : Un maximum de 7 crédits de formations en ligne peut être validé lors de la recertification de la période de formation continue de 3 ans.

Commentaires/remarques

Coûts

Affiliation

Je ne suis pas membre de palliative.ch coûts = CHF 650.00

Je suis déjà membre individuel coûts = CHF 450.00

Frais CHF

Conclusion

Lieu et date*

Confirmation*

Déclaration *

Je certifie l'exactitude des informations fournies.

Je certifie que les justificatifs téléchargés sont complets.

Je conserve les originaux et suis en mesure de fournir des informations complémentaires sur demande.

Je certifie avoir pris connaissance du règlement actuellement en vigueur relatif à l'obligation de formation continue et que les formations continues déclarées répondent aux exigences.

J'ai lu et j'accepte la Politique de confidentialité.*

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